Jakub
Minařík

Jak se psychiatr dostane k tomu, že se stane akupunkturistou?

Když jsem zjistil, že něco nefunguje, zkoušel jsem různé další přístupy a pak jsem si vzpomněl na akupunkturu, se kterou jsem kdysi přišel do styku. Tak došlo na jehly. V akupunktuře existuje celá řada dobře zdokumentovaných postupů, tak jsem se do toho pustil.

Používáš ještě další postupy, které nejsou právě běžné?

Občas dělám hypnózu. Ale snažím se některé věci outsourcovat, objednat jinde, protože člověk nemůže stihnout všechno se naučit. Když něco vymyslím, snažím se to člověku často potom zprostředkovat jinde. Je to vlastně dobrá otázka. Hodně si uvědomuji, že je potřeba dívat se doširoka. Vnímám, že když se kolegové vrací ze zahraničí, například z Anglie, říkávají, že tam se dělá spoustu věcí a není to jen o výměně stříkaček. Vedle substituce, tam dělají aromaterapii, fyzioterapii nebo právě akupunkturu… A říkal jsem si, že to má asi smysl v komplexu. Snažím se to tedy skládat do smysluplného rámce. Abstinovat, když ti nic není, nemusí být až taková dřina, ale když už je to špatné…Dneska jsem měl pacienta, který se zrelapsoval po sedmnácti letech. Zjistilo se, že má artrózu kyčelních kloubů, protože ho ty kyčle začaly bolet, přišel covid, operace se odložila, někdo mu napsal tramal, někdo něco dalšího a ke mně dorazil celý rozklížený s tím, že se mu sype život a je potřeba s tím něco udělat. Bolest je potřeba řešit.

Jací jsou tvoji klienti a s čím se potýkají?

Mám klienty, kteří se perou se vším, s celým životem. Za roky jsem se naučil dělat s lidmi, které nikdo nechce. Přišlo by mi nudné střihat jednoho jako druhého. Vybírám si lidi, kteří jsou komplikovaní, kde jsou mimo závislosti ještě duševní potíže, případně tělesné a snažím se je řešit kombinovaně ze všech stran. Medicína je hodně rozparcelovaná, je nás na všechno spousta specialistů, ale je potřeba občas také integrovat. Takže moji pacienti jsou občas složití, kde je takovýto přístup nutný.

S čím mají Češi největší potíže?

S chlastem. Jinak se to říci nedá. Pije celý národ, počínaje chlápkem, který vyváží odpady, konče někým nahoře. Drogy jsou alkohol, tabák, čaj, kafe. Z tohoto pohledu jsme uživatelé drog všichni.

U používání návykových látek se občas mluví o sebemedikaci, pokud si lidé sami nasazují látky, které jim pomáhají zvládat situaci. Jak to vypadá v praxi, kde to u pacientů začíná?

Sejde se více věcí. Často jsou to somatické komplikace. Když člověka něco bolí, někdo mu napíše opiáty. Dotyčný přijde na to, že mu pomáhají na bolest, ale také mu pomáhají, když ho rozčiluje manželka nebo děti nebo v práci. Sebemedikace. Tam se vejde spousta lidí. Pracuji s duálními diagnózami, to znamená, že lidé mají k závislosti ještě duševní problémy. Šedesát, osmdesát i devadesát procent lidí, kteří přijdou za mnou do ordinace berou heroin, šňupou kokain a mají ještě duševní potíže. Ti, kteří dorazí jen s šňupáním a nejsou v tak havarijním stavu, stačí je detoxifikovat, dát jim vysvětlení a oni většinou bez problému abstinují. Ale ta část lidí, kteří se sebemedikují a mají ještě další problémy, jsou ti, kteří nám zbydou k léčbě. Často se sebemedikují alkoholem. Moje maminka říkala, ne že by to tak dělala, že bez kořalky se to nedá vydržet. V tom je schováno to, co lidé opravdu dělají…Pijí, případně si nechají napsat Diazepam, Stilnox, Hypnogen na spaní, což je jízda bez brzd. Najednou je z jednoho Stilnoxu na spaní padesát a je to průšvih. Už to není sebemedikace, ale regulérní závislost, u níž to dotyčný sám nezastaví. Kdyby v klíčových momentech člověka někdo zachytil, trochu ho posunul, něco s ním udělal, bylo by to jiné.

Stačil by tedy vstup psychologa, psychiatra, sociálního pracovníka?

Podívejte se, psychiatrická reforma nyní pracuje také se stigmatizací. Když někdo vypije pět piv denně, je to vnímáno v normálu, ale když si jiný nechá předepsat antidepresiva, je to hodnoceno jedovatě. Společenské klima nám moc nepomáhá. Z pohledu většinové populace jde k psychiatrovi jen magor. Ale mám dojem, že naopak úplných magorů je plná republika. Zkrátka, pokud by v klíčové chvíli se člověka někdo ujal, napsal mu léky, začal by s ním mluvit, poslal jej v psychoterapeutovi, což nemusí být často ani specialista, ale někdo z blízkého okolí, kdo by to jen postrčil, možná bychom to takto neřešili.

Kanadský lékař Gabor Maté vidí příčinu závislostí v prožitých traumatech v dětství. Jaká by měla být vhodná intervence, aby k závislostem vůbec nedocházelo?

Složitá otázka. Cesta od narození, a možná ještě předtím, do dospívání je protkána klíčovými událostmi, a když se na ní něco pokazí, přinese to následky, které musí psychoterapeuti zpracovávat a hledat a rozplétat šňůrky… Všechno začíná v dětství.

Léčba závislostí je komplexní téma, nicméně své místo v ní má i farmakoterapie. Jak se daří medikací zbavovat závislostí a je dostupná pro všechny?

Myslím si, že všechny části jsou klíčové, ať se jedná o farmakoterapii, psychoterapii, sociální práci, komunitní podporu, můžeme vymyslet tisíc nejrůznějších věcí…Čím více tu práci ale dělám, tím více jsem přesvědčen, že bez medikace to nejde. Když jsem začínal pracovat v Sananimu, byl jsem takový antipsychiatr a mnoho let jsem dělal jen psychoterapii a medikací jsem se vůbec nezabýval. Až po pěti deseti letech jsem se začínal postupně medikace dotýkat. Zjistil jsem, že je více psychoterapeutů, kteří jsou ochotni toho člověka vzít, než psychiatrů. Nakonec jsem psychoterapii úplně opustil a medikaci dnes považuji za klíčovou součást léčby. Ať je to cílená medikace na návykovou poruchu, tedy nejrůznější substituce, Antabus, léky, které snižují chutě, nebo cílená medikace charakteru antidepresiv a léky pomáhající zvládnout psychotické potíže. Medikace je důležitá a bez farmakoterapie to prostě nejde. A co se týče dostupnosti? Na rozdíl od většiny evropských zemí je u nás hrazení substituční léčby podivný paskvil. Dosáhnout pro zařízení na substituční léčbu, aby to hradila pojišťovna, znamená velkou práci. Bavíme-li se o Buprenorfinu, Metadonu, ten pojišťovna vůbec nehradí. Jde z ministerského grantu, hrazen je jen výkon s pacientem, nikoliv substituční látka. U Suboxonu mi trvalo rok jednání s pojišťovnou, aby byla látka hrazena. A podíváme-li se na zařízení, kterým to pojišťovna hradí, pravděpodobně je spočítáme na prstech jedné ruky. Znamená to tedy léky nakoupit do zásoby, což znamená, že vám v tom visí i miliony, které potřebujete jinde, například na výplaty. A tyto praktické problémy snižují dostupnost substituční léčby. Lidé jsou poddávkovaní, nefunguje léčba, chovají se rizikově, šlehají kdovíco kdovíkde… mohou dostat žloutenku nebo HIV a pojišťovnu to nakonec možná stojí více.

Mohou lidé, kteří mají problémy se závislostí, kontrolovaně užívat?

Vždycky jsem považoval ztrátu kontroly nad užíváním za jeden ze symptomů závislosti. Takže je to samozřejmě otázka. Když se mne na to pacienti ptají, snažím je jim to rozmlouvat, alespoň u jejich primární drogy. Když člověk celý život pil jako duha, tak očekávat, že se zarazí po druhém pivě je nejisté. Ale jsou lidé, kteří to zvládají. Spousta pacientů ale drogu potom opouští s tím, že je to utrpení udržet, nestojí to za to a raději abstinují. Když je to jiná látka, tak šance na kontrolované užívání je větší. Se stejnou je to obtížné.

Léta jsi pracoval jako psychiatr v neziskové organizaci Sananim, která je členem České asociace streetwork. Jak se nyní díváš na terénní služby?

Mám je moc rád, protože jsem tam nastoupil někdy v roce 1994 a krátce na to jsem byl u toho, když Sananim začal budovat terénní programy. Stál jsem zmrzlej v teniskách v průjezdu a vyměňoval stříkačky. Spousta péče by se měla přesunout do terénu. Na výboru Společnosti pro návykové nemoci jsme se o tom nedávno bavili. Postup by opravdu měl být takový, že pokud máš problémy, nejprve se musíš pokusit sám, potom s někým z blízkých nebo terénním pracovníkem, nebo tvůj praktický doktor. Léčba v komunitě nebo v léčebně by měla být vrcholem procesu, když ostatní věci před tím selhaly. Když je zjevné, že už to jinak nejde, tak tam člověk může zamířit rovnou. Ale terénní práce je pro zachycení lidí se závislostí a minimalizace rizik díky fungování terénních programů a nízkoprahových zařízení podstatná. Možná kvůli tomu se u nás nikdy nerozběhla žádná epidemie HIV, v okolních zemích to byl docela průšvih. Spousta lidí pracujících ve specializovaných službách si možná neuvědomuje důležitost terénních služeb a programů, které nám takříkajíc zachraňují zadek. To, že ordinace nejsou zahlceny bércovými vředy, bezdomovci, je výsledkem toho, že spousta věcí se odehraje a ošetří už v terénu v časných stádiích.

V současné době pracuješ na adiktologické ambulanci na klinice. V čem je práce v neziskovém sektoru oproti státnímu zdravotnictví jiná?

Jiné to je, ale já si to uvědomuji hlavně kvůli tomu, že funguji v úplně jiné pozici. Když jsem odcházel ze Sananimu, tak jsem to zařízení vedl a celé strukturoval. Nyní jsem, jak s oblibou říkám, poslední sekundář a strukturovat mohu věcí relativně méně. Ale liší se to samozřejmě klientelou. Sice za mnou stále míří některé podivné existence z mé minulosti, ale klientela se proměnila. Do zařízení typu Apolinář míří spíše lidé sociálně integrovaní, kteří jinak fungují. Kdyžto lidé rozpadlí zůstávají v terénu. Ale vzájemné vazby existují a s terénem si pomáháme. Faktem je, že k nám častěji chodí lidé spíše potřebující medicínskou intervenci, nebo terapeutickou, psychoterapeutickou, ale mnohem méně sociální. Klientela a infrastruktura, na kterou jsem byl zvyklý ze Sananimu, tam prostě není.

Lze podle něčeho odhadnout, jestli léčba jednoho pacienta bude úspěšnější než léčba druhého pacienta?

Často se to dá odhadnout podle to, že ten člověk jednoduše chce. Že se tomu podřídí a chce. Jak se říká: Kdo chce hledá způsob, kdo nechce hledá důvod. Často se to přesto otáčí na motivaci. Učím adiktologii a často říkám, že to, jestli pacient je nebo není motivovaný, není na straně jen pacienta, ale je to práce naše. Pokud pacient není motivovaný se léčit, pak jsme selhali.

Co bývá naopak největší překážkou léčby? Co bývá pro klienty nejtěžší?

Někdy bývá těžké opustit svět venku. Někdy je to ryze praktické. Co může udělat člověk, který živí celou rodinu. Odejděte se léčit a nechte ženu a děti doma… Možná tchýni a mámu. Často tyto praktické a sociální věci jsou chápány za zásadní překážku. Nejhorší je, když to lidé odkládají a přijdou pozdě. Na začátku to byla ranka, kterou stačilo vydezinfikovat a zalepit, když se zanítí, tak lze ještě rozříznout a hnis vypustit, ale když se to nechá dlouho, může to skončit amputací. Když má klient zázemí, dají se s léčbou dělat jiná kouzla, než když je na ulici, nemá nic a hledá.

Je Česko připraveno na aplikační místnosti?

Dávno. Nic nás do toho ale dramaticky netlačí. Na aplikační místnosti jsme připravení a měli bychom je rozběhnout. Stačí když se k nám dostane, nebo začne vyrábět fentanyl, uvízne u nás zásilka silného heroinu. Varováním může být rok tuším devadesát osm, kdy se na trhu objevil heroin, který měl 70 procent. Pamatuji si spoustu lidí, kteří umřeli. Když se něco takového stane, tak aplikační místnosti budou klíčovou strategií, že lidé nebudou umírat ve velkém na ulicích. Pokud je najednou budeme potřebovat, jde o služby, které se vytváří docela dlouho, už tady měly dávno být. Až bude průšvih, začne to někdo tradičně řešit.

Může být uživatel drog dobrým rodičem? Jakou roli hraje pro návyk dětství? A odpovědi na další otázky.